Az angliai pszichiátriai járóbeteg ellátás előnyeinek és hátrányainak áttekintése 4év tapasztalatai
1) Finanszírozás
• 2013 áprilisáig közgazdászok által irányított PCT, illetve Joint Commissioning Team-ek diszponálnak a betegellátásra költhető pénzek felett.
• 2012-ben Health and Social Care Bill: Cél: növelni a háziorvosok hatalmát, ezáltal a betegek érdekeinek hatékonyabb képviseletét biztosítani. A törvényalkotók olcsóbb és jobb ellátást várnak el.
• 2013 áprilistól a Háziorvosok által létrehozott Konzorciumok diszponálnak az egészségügyi budget jelentős része felett
• A betegek betegségük súlyossága szerint Cluster-ekbe sorolódnak.
• Az ellátást nyújtó szolgáltató nem az egyes ellátások után kapja a díjazást, hanem az ellátásra szoruló beteghez tartozó Cluster határozza meg az ellátásért járó díjazást.
2) A pszichiátriai ellátás Szakirányok:
• Gyerek és Serdülő Pszichiátria
• Általános Felnőtt Pszichiátria
• Tanulási Nehézségek (Learning Disability)
• Forenzikus Pszichiátria
• Időskorú betegek
• Pszichoterápia
• Az Általános Felnőtt Pszichiátriában a hangsúly a járóbeteg ellátáson van.
3) A járóbeteg ellátás főbb vonalai (Functional model) „vándorló” beteg
• Community Mental Health Team (CMHT)
• Crisis Assessment and Treatment Team (CATT): „Gatekeeper”
• Kórházi kezelés
• Adaptáció idejére ismét vissza CATT, majd CMHT.
• Együttműködés nem várható el: Asszertív Outreach Team (AOT)
• További specializált Teamek is léteznek…
4) CMHT felépítése
• Kettős vezetés: Orvos és Team Leader
• Team Leader alárendeltjei: Nővérek, Szociális munkások, Foglalkoztatók
• A pszichológusok: csatolt részei a rendszernek.
• A teamet összefogja a Manager, aki felette áll az összes eddig felsorolt szereplőnek!
• Gazdasági szempontok prioritása!
5) Az orvos feladata: Szakértés és Tanácsadás
• Háziorvosi beutalás: központi rendszer (Single Point of Access)
• SPA: rövid telefonos interjú (korábban teamleader)
• Vizsgálat: lehetőségek:
• a) általános szakdolgozó
• b) szakdolgozó és orvos (többnyire gyakornok)
• c) orvos (többnyire senior)
• Várakozási idő: standard (28nap), sürgős (7nap), nagyon sürgős: CATT Cél: a lehető legtöbb beteget visszautalni a háziorvoshoz.
• Minden találkozás után írásos összefoglaló (diktafon, titkárnő)
• Heti munka: átlagosan heti 25 beteg (3-4 első interjú, 60-90 perc, follow up 6 hetente-6 havonta 30 perc)
• Az orvos feladata: diagnózis felállítása, gyógyszeres terápia elindítása, gyógyulás monitorozása, illetve a tágabb értelemben vett kezelési stratégia kidolgozásában való részvétel.
• Elvárás: a beteget a lehető leggyorsabban a visszairányítani a háziorvoshoz.
• A megfelelő pszichoterápiás ellátás hiánya miatt – főként Személyiség zavarok esetén – ”forgóajtó betegek” (Revolverdoor patient)
• Ha egy beteg jelentős törődést igényel, (betegsége, szociális helyzete miatt), akkor Care Coordinatort nevezzenek ki számára (workload)
• Konzultáció: heti egyszeri team meeting-en túl is állandó elérhetőség tanácsadás céljából a Care Coordinatorok számára
6) Számok
• North Herts régió populáció: 65.000-70.000
• Manager: 1
• Orvosok: 4 + 3 gyakornok
• Team leader: 2
• Pszichológus: 2
• Counsellor: 1
• Pszichiátriai nővér: 8
• Szociális munkás: 8
• Foglalkozásterapeuta: 2
• Titkárnő: 7
7) Pszichoterápia
• Túlnyomó részben CBT és EMDR
• Elvétve pszicho-dinamikusan képzett counsellor-ok
• Pszichológusokon kívül sok nővér is képzett főleg CBT terén.
• Orvos NEM végezhet pszichoterápiát, mivel túlságosan költséges munkaerőnek számít. Többségük gyengén tájékozott.
8) Fontos pozitívumok
1.) A páciens saját felelőssége hangsúlyos. Pszichoterápiás kezelés helyett sokszor praktikus életvezetési segítség (idő strukturálás, értelmes aktivitás, függetlenség, kapcsolati védőháló kiépítése)
2.) Rizikó kezelés, kérdőíves felmérés (Dr Blazsek P.)
3.) Bárhonnan elérhető, jelszóval védett elektronikus adatbázis, labor és képalkotó eljárások teljes adatbázisa
4.) Személyes adatok védelme. Titoktartás megszegése kamarai kizárás
5.) Rendszeres segélyek, önkormányzati lakások, lakbértámogatás etc.
6.) Gyermekek védelme minden egyéb szempontot felülír.
7.) Megbecsült orvosok, ügyelet különösen jól meg van fizetve.
8.) Önképzés beépítve a munkaidőbe
• Heti ½ nap helyi önképzés, évi 10 nap külső képzés. Alapelv: kritikus gondolkodás
9.) Éves kötelező önértékelés (Appraisal) miniszteri évértékelő beszéd és a személyes újévi fogadalom kombinációja.
9) Negatív következmények
1.) Torz bio-pszicho-szociális megközelítés
2.) Az autonómia csapdája
3.) CMHT-CATT-Kórházi felvétel-CATT-CMHT: folytonosság hiánya
4.) Időrabló adminisztráció, kb.munka 1/3-a
5.) Információ megosztás kényszere megronthatja az orvos beteg viszonyt
6.) Szociális csapda
7.) Gyerekek elvétele a szülőtől: hamis illúzió keltés
8/ a.) Orvos szabadsága erősen korlátozott, pl. pszichoterápia csak „titokban”.
8/ b.) Ügyelet: olcsó munkaerőnek számító gyakornokok minimális tudással
8/ c.) A legjobban képzett és legjobban megfizetett munkaerő: management feladatok
9.) Önképzés „ára”: elkényeztetett rezidensek
10.) Nincs szabad orvosválasztás!
10) Ellátási modellek
• Régi modell: Locality model (Care Continuity elve) : a beteg orvosa ugyanaz maradt a kórházi felvétel során, mint aki a közösségben ellátta.
• 5-10 évvel ezelőtt új divathullám: Functional model: a beteg állapotának megfelelően „vándorol” a teamek között.
• Jelenlegi gazdasági megszorítások hatására néhány Trust visszatér a Locality model-hez
• Más Trust-ok: Cluster Care Pathway Modell:
Óriási területeket lát el egy-egy betegségcsoportra specializálódott team. Hátránya: túlságosan feldarabolt ellátás, túlspecializálódott teamek.
