MPT XXV. Vándorgyűlése, 2022. szeptember
Szerző: dr.Hamvas Szilárd
Semmelweis Egyetem PPK
hamvaskukac@yahoo.com
Miről lesz szó?
Evészavar pszichodinamikus elméleti háttere, dióhéjban, fragmentáltan
Csoport pszichoterápia elindulása
Első csoport tagjainak pszichoszociális háttere
Képek és megjelenő pszichopatológia
Változások, eredmények, változtatások
Kutatási tervek
Food for thoughts…
Számos szelektív elmélet *
1 Biológiai elméletek
2 Pszichoanalitikus elméletek
3 Családdinamikai modell
4 Viselkedéslélektani és kognitív elméletek
5 Feminista modell
6 Szociokulturális elképzelések
7 Depresszió-elmélet
8 Addikciós modell
9 Kényszerbetegség-modell
10 Feszültségredukciós modell
11 Disszociációs hipotézis
* Túry, F: Evészavarok: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa, Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet
Ars poetica: Az evészavar, ezen belül a testképzavar a jéghegy csúcsa, a hajótörést a víz alatti jég okozza…
- A szelektív elméletek önmagukban szűk értelmezési keretet adnak, így csupán egyes alcsoportokra, vagy egy beteg esetében a betegség egyes tüneteire érdemes vonatkoztatni
- Gyakorlatban mindig az egyéni eset gondos explorációjával kell feltérképezni, hogy melyik elméleti megközelítés a leginkább megfelelő, illetve törekedni kell az egyes elméleteket komplex keretbe helyezésére
Néhány pszichodinamikus elmélet önkényes kiemelése az elméletek tengeréből*
- Korai anyai tükrözés zavara: Negatív érzések nem tudnak integrálódni, a szelf fragmentált marad, disszociáció énvédő mechanizmusa uralkodó
- Toxikus szelf-fragmentum: „nem érdemlem meg érzés…”
Gyermek nárcisztikus igényeinek visszatükrözése hiányzik, a gyerek grandiózus szelfje mindig „éhes” marad, az Anorexia lesz a csodálat kiváltásának forrása, identitás képző - Hamis Szelf kialakulása („minta gyerek”)
Verbális szimbolizáció helyett a test üzenethordozó jellege megmarad, torz tükrözés megjelenése: testképzavar - Szeparáció-individuáció zavara: az autonómia kiharcolása, a Hamis Szelf feladása a pszichológiai megsemmisüléssel fenyeget, a vágyott összeolvadás elnyeletéssel. Megoldás: kontroll harc. Apa szerepe: ödipális elakadás, aszexuális intimitás.
A „tipikus” apa a felszínen gondoskodó és támogató, de érzelmileg mindig cserbenhagyja a lányát, amikor annak szüksége lenne rá. Szülők a gyermektől várják az érzelmi támogatást (torz szelf-tágy viszony: a gyerek feladata a szülő elismerése, saját szelf érzéshez nincs joga)
Csoportterápia okok, célok, felépítés
- Osztályos kezelés során többnyire 13.5 alatti BMI-vel kerülnek felvételre az érintettek és BMI 15 környékén kerülnek emisszióra. A hospitalizáció ideje alatt csak minimális mértékben van lehetőségünk a mögöttes pszichológiai okot feltárni illetve azon dolgozni
- A hazai ambuláns ellátás korábbi határa BMI 16 volt (Öröm, hogy ez azóta változott!)
- Alternáló pszichodinamikus terápia és KVT-Sématerápia: 6 alkalom KIP, 6 Kognitív terápia, 6 KIP, 6 Sématerápia
- Csoportba járás feltétele BMI min. 14
- Csoportterápián részt vevők számára pszichiátriai (ezen belül szomatikus kontroll) biztosított, havi 1 találkozás
- Mindkét terapeuta férfi. Ko-terapeuták: 3 hölgy: 2 rezidens orvos, egy pszichológus hallgató.
Csoportfolyamat
- KIP/1: Induló csoport: Boróka, Dóra, Ráhel, Tamara, Mária, Vivien, Bíborka, Réka.
Kilép Vivien - KVT: csatlakozik Johanna. A végén elköszön: Dóra.
- KIP/2: Kilép: Bíborka
- Sématerápia: Bíborka csatlakozik.
- KIP/1 (7 alkalom) képek: Virág, Rét, Patak, Hegy, Kert, Ház, Találkozás egy Gyógyító emberrel.
- KVT (5 alkalom), majd zárásként Műcsarnok.
- KIP/2 (6 alkalom) képek: Fa, Vár, Átalakítandó Ház, Naptár- Énideál, Női Istenség Szentélye, Kívánságok boltja.
- Sématerápia (6 alkalom)
VIVIEN Purgatív AN.
Szülei 4 évesen válnak, ekkor székrekedése alakul ki. Már gyerekkorában is előfordul, hogy földre fekszik, mert az ágyat nem érdemeli meg. Anya képtelen lánya iránti aggodalmát kontrollálni, ez gyakran fizikális agresszióba torkoll. Apa önző, 4 kapcsolatból van 4 gyereke, lányát bébiszitterként használja. A kórházban lányát barátnőként kezeli, kézen fogva járkál vele. Nevelő apja gyűlöli, ezt verbalizálja is. Betegsége az apafigura-nagyapa halálával indul.
VIRÁG – Toxikus szelf
Tűzliliom. Szára, levelei rothadtak, törékenyek.
Két kezet rajzolt mellé, melyek próbálják meggyógyítani, bármennyire gyengéden nyúlnak hozzá, nem tudnak segíteni. Jó szándékkal, de már későn segítenének. Környezet égett, rothadó, távolabb burjánzó.
Kliens asszociációja:
Ő az, aki elrontja a környezetét.
A belső tartás lassan felemésztődik, saját tűz emészti fel.
PATAK – Toxikus szelf
Az eredés felé indult el. Az eredés kristályokkal volt tele, nagyon szép és tiszta volt.
A folyó fekete, párás, ködös volt. Úgy érzi, ha hozzáér a folyóhoz, a folyó megfeketedik az érintésétől. Lefeküdt a fűben, kellemetlen érzés volt.
Kliens asszociációja:
Az élete jónak indult, de valahol elrontotta. Úgy érzi, mintha ő rontaná el a dolgokat. „Nem lehet tiszta soha a folyó. Én nem vagyok jó. Bennem van a rossz, amiből minden kiindul.” Az édesanyja szerint jó volt a gyermekkora…
HEGY – bukott angyal
Kis szárnyaival indult felfelé. De nem akart sosem felérni.
A csúcs alatt barlang volt, ott elbújt egyedül. Aztán leugrott. Szabadságvágyból, nem szuicidiumból, ugrás közben széttárta szárnyait.
A Sátán a hegy közepén, az ő.
Változások, eredmények: Egyetemi elfoglaltságaira hivatkozva abbahagyta a csoportot. Egyéni terápia keretei közül „kifogyott”. Jelenleg egyetemi vizsgáira tanul, állapota jelentősen romlott. Barátja/élettársa beállt az őt kontrollálók sorába.
RÉKA Restriktív AN.
Szülők boldogtalan házasságban éltek. Réka 14 éves koráig az édesanyjával aludt egy ágyban.
16 éves korában fél éven át falazott anyának, aki ekkor új párjával randevúzott.
Együtt költözött anyjával, majd néhány hónap múlva visszaköltözött az apához, akire azóta is rendszeresen főz, de ő ebből soha nem eszik. Anyával nem tart kapcsolatot.
RÉT
Szép pipacsos rét, de nem tudja megközelíteni, csak egy autópályáról nézi, egy korlát választja el őt a réttől. Rossz érzése volt rajzolás közben, mert édesanyja jutott eszébe.
Nem akarta átlépni a korlátot, mert úgy érezte, szép a rét, de nem lett volna őszinte. (Mindezeket úgy mondta, hogy semmit nem tudott a szimbólum jelentéséről!)
Változások, eredmények: Nagyon alacsony BMI miatt hospitalizáltuk. Kórházban kezeléssel együttműködve elérte 16-os BMI-t. Felvette a kapcsolatot édesanyjával.
TAMARA Purgatív AN.
Napi 9 liter víz fogyasztás-diuretikum használat, falásrohamok és önhánytatás. Apa maga is gyerekkori fizikális abúzus és elhanyagolás áldozata. Apa önző és korlátozó. Anya megfoghatatlan…
RÉT – Téves tükrözés (?)
Borús rét, egyedül van rajta, ami nem jó érzéssel tölti el. A rét vihar előtti lápos, felázott táj, ahol mindenféle csúszómászók vannak (béka, csiga). Ködös, kellemetlen, gusztustalan.
Kliens asszociációja:
Anya túl sok érzelmet visz bele az általa negatívnak vélt dolgokba, azokat pozitívnak felcímkézve.
PATAK- Ki az oroszlán?
Köves, kopár gleccser, a kövek között zubog a víz. Csak a forrás felé tudott elindulni, mert a másik irányban szakadék volt. Az eredés felé egy erdő volt, egy kő oroszlánfejből eredt a víz. Kellemes érzés volt neki ott lenni, a balatoni lovaglásaira emlékeztette az érzés.
A napról a hűvösbe ment, ott kellemes volt. Tiszta, iható volt a víz, ivott is belőle.
A folyás irányában zuhatag volt, ami a semmibe futott.
Kliens asszociációja:
Úgy érzi, a mostani állapot tarthatatlan. Az édesapjával nem túl jó a viszonya.
HEGY – Vajon ki tudná megmászni?
Obszidián hegy, előtte láva.
Nem tudta megmászni, ahogy felkapaszkodott, omlott vissza.
Kliens asszociációja:
Most ahhoz, hogy jobban legyen, el kell viselnie a hatásokat, bőre…, haja hullik. Haragszik magára ezek miatt.
KERT – Enmeshment
Fehér kerítéses szép kert. Nem volt kapu, be kellett mászni, mintha másé lett volna, mintha betört volna. Aggódott, nehogy észre vegyék, hogy betört.
Szép virágok, finom gyümölcsök, fák gombából, amikből ágak lógtak (természetellenes volt).
Kliens asszociációja:
Kié a kert? Anyáé – ez jutott eszébe.
Változások, eredmények: Napi vízfogyasztás kb. 2 liter.
Dolgozik. Elköltözött otthonról. Ismét felvételizik egyetemre.
RÁHEL Bulimia-Purgatív AN.
Sós jégkocka váltakozik falásrohamokkal és önhánytatással.
Rendszeres önsértés és számos szuicid tentamen.
Szülei korán elváltak, édesapja 6 éves kora könyékén többször szexuálisan abuzálta őt, majd felakasztotta magát. Anyja ignorálja az abúzust. Anyja teste súlyos gerincferdülés által torzult.
PATAK – Álarc mögül
KERT – trauma megjelenése
Keserédes érzés társult a rajzához.
A rajzon a veteményest úgy értelmezte, hogy van valami látszatja a munkájának.
Az egész kép hangulatába az édesapja képe rondított bele. Ráhel az apa sírja előtt ül, az ijesztő férfi kép a rajz szélén az édesapját ábrázolja. „Belerondít az idillbe, utálom őt, örülök, hogy meghalt, sokat tudnék írni arról, hogy mennyire nem szeretem.”
A nyelv, az ujj, a vigyorgó fej az édesapja által elkövetett bántalmazást szimbolizálja.
HÁZ – Disszociáció, mi az a szelf-rész, ami elérhető?
Romos ház, nem tudott bemenni, mert be volt deszkázva. A padlásra ment, nem látott semmit.
Jó kedve volt: fél lába lelógott a házból, örült volna, ha leesett volna onnan.
Hold, denevérek. Konyha külön épületben volt, nem a házban. Mintha kirakatot nézne, nincs ajtó, ablak. Tele van étellel: csak nézni tudta, nem tudott bemenni.
Mérleg, mérőszalag elérhető, ételek nem.
Gyógyító ember háza – Áttétel megjelenése, elvárások megjelenése
A gyógyító ember egy manó volt egy fenyőerdő közepén.
Az út is tetszett, melegséget sugárzott, széle virágokkal díszítve. Irányjelző táblák is voltak.
Vitt ajándékot. A manó először bunkó volt. Azt mondta, hogy minden kérdésre választ ad, csak üljön le a TV elé a gombára, majd levetíti a válaszokat.
Két filmet vetített: ő dönti el, melyik utat választja, mindkettőben van pozitívum és negatívum. Mindkettőben voltak akadályok, az egyikben jobban vette őket, a másikban kevésbé. Tudta, az előzőt kell választania. Megfogalmazza, úgy érzi, kevés tanácsot kap.
Változások, eredmények: 160 napig nem történt önsértés. Sikerrel megvédte diplomamunkáját, majd államvizsgázott. Utána negatív spirálba került, ennek megszakításához kénytelenek voltunk hospitalizálni.
MÁRIA Kvázi Red herring (Szomatizációs zavar).
Édesanyja leányanyaként anyaotthonban szülte meg őt, mert attól félt, családja nem fogja őket elfogadni. Nevelőapja alkoholista volt. 50 évesen döbbent rá, hogy nincs és már nem is lehet gyereke.
RÉT – Megkésett gólya (?)
Könnyű volt elképzelnie a rétet, mely gólyahír virágokkal volt tele.
Kígyó jelent meg a képen, ami megijesztette.
Kliens asszociációja:
Kígyót az étkezési zavarával asszociálta, de a bűnbeesés gondolata is felmerült benne.
A kígyóról gyermekkora óta a porcukor jut eszébe, fél tőle, undorodik…
HÁZ – Gyógyulás biztos jele
Magánház, Balaton déli partja, kilátás Badacsonyra.
Ő a konyhában tejbegrízt evett, ezt ette reggelire 9 évig, és ha nem volt finom ebéd, akkor ebédre is. Padláson két gyermekkori legkedvesebb játék: puska, baba.
Könyvben cetli: „Szeretlek” Az anyja a férjezett nevén írta alá. Szerették egymást, de édesanyja már meghalt, nevelőapa is, apával nem volt túl jóban.
Kliens asszociációja:
Anya üzenete ambivalens érzéseket ébresztett a névhasználat miatt. De a tejbegríz finom volt.
Változások, eredmények: Közel 30kg-t hízott, ezzel BMI-je egészséges tartományba került. Vett egy kiskutyát.
JOHANNA Restriktív AN.
Az anya megjelenésében leginkább egy civilbe öltözött apácára emlékeztet, apa megjelenése koránál fiatalosabb. Vallásos család. A karitatív tevékenységek fontosak a családban. Johannát a „nehogy már a testem mondja meg, mi történik” attitűd jellemezi. Sokszor „lefagy”, de rajzok kapcsán könnyen beszél belső történéseiről.
FA – Gyógyulási potenciál megjelenése
Egy családi ház kertjében egy idős, lombját lehullajtó fa.
Áhítat érzése társul hozzá, mintha templomban lenne. Madáreledel is van. Ősz van.
A tavasz majd segít rajta. A beteg részt le lehet metszeni.
Átalakítandó ház
Kamaszkori normál lázadás, hozott „forgatókönyv” átírásának képe is lehetne
Egyszer az egyik nagyszülője révén eljutott egy nem lakott házhoz. Megnézték és lenyűgözte.
Ezt inkább felújítani kell, mint átalakítani. Megszelídíteni a kertet, de úgy, hogy vadregényes maradjon. Bebútorozni a földszinti nagy szobákat, képeket renoválni, ablakot beüvegeztetni.
Van itt valami, ami jó és foglalkozni kell vele.
Változások, eredmények: Családterápiát kezdtek. Elkezdett önkéntesként dolgozni. Majd idén szeptemberben elkezdte az egyetemet, kollégiumba költözött.
Változtatások a terápia menetén
Eredeti terv
- KIP- Alapfok képei alternálnak a Kognitív-Sématerápiás szakasszal
- Bármelyikkel lehet kezdeni, így évente 4x lehet a csoportfolyamatba bekapcsolódni
- Változtatás/1: Aki a KIP alapfok képeit elvégezte, beléphet a KIP nyílt végű csoportba (ez évente kb. 4 alkalommal jelent bővülést)
- Nyílt végű csoportban egy állandó segítő van
- Nyílt végű csoport tagjait próbáljuk az egymást segítő asszociálásra szocializálni
- Változtatás/2: Nyílt végű csoport helyett ismétlés lehetősége, KIP 12 üléses.
- Kutatási terv: Pszichológiai tesztek, fMRI, epigentikai és genetikai vizsgálatok
Ha már evészavar, akkor íme egy kis „food for thoughts”
- Evészavar több szinten való megközelítést igényel: szomatikus kontroll, viselkedés terápiás rezsim, kognitív megközelítés, mélylélektani munka, rendszerszemléletű megközelítés…
- A nyelvi szimbolizáció elégtelenségét játszi könnyedséggel hidalja át a képi szimbolizáció
- A képi szimbolizáció időnként horrorisztikus, ezt (is) el kell tudni viselni
- Érdekessége volt ennek a csoportfolyamatnak, hogy mindkét terapeuta férfi. Ugyanakkor az is jól látható, hogy minden csoporttag apával való kapcsolata érintett, többnyire súlyosan sérült. Így a férfi terapeuták jelentősége megnő, hisz az alanyközi térben új, korrektív élményt nyújtó apa-lánya szelf-tárgy kapcsolatok kialakítására nyílik lehetőség
Köszönettel tartozom munkatársaimnak
dr.Menus Ádám
Biliczki Judit
dr.Szabó Gyöngyi
dr.Mailinger Dorottya
