Nehézségek, tapasztalatok, kérdések
MPT XXVI. Vándorgyűlése Szeged 2023. 09. 15.
Ellátás, hospitalizáció
Tudatosan felvállalt Evészavar ellátás, az ellátás szempontjainak kidolgozása
2020-ban indult.
> Elsősorban Anorexia nervosa
> Ellátásba a betegek jelentős része saját kérésére kerül
> A hospitalizáció szükségességét illetően nincs egységes gyakorlat
> BMI 13.5 alatti érték esetén a közvetlen életveszély fennállása kimondható, a hospitalizáció szükséges, kooperáció hiánya esetén a beteg kezelésre kötelezését szoktuk kérni a bíróságtól.
> Egyéb hospitalizációt szükségessé tevő eltérések: elektrolit zavarok, bradycardia (45/min alatt), ritmuszavar, alacsony testhő, depresszió, szuicid veszély
> Ha a beteg kooperatívnak mutatkozik, a bizalmi kapcsolat kialakítása érdekében egy hetet kap arra, hogy otthon gyarapodjon (0.3-0.5kg/hét)
> Ritkán sikeres, de az engedmény eredményeként sokszor maga a páciens is belátja, hogy egyedül nem képes a benne lévő kettősségen felülemelkedni.
Kulcsszó a Kettősség
> Az Anorexia nervosa egyik jellegzetessége az ambivalencia, mely kettősség disszociáción, a személyiség fragmentációján alapul
> Sok esetben a disszociált evészavaros énrész belső hangként is megjelenik, kritizálva a pácienst ha enni merészel, vagy bármilyen módon jutalmazza, kényezteti magát.
> Érdemes ezt a kettősséget nyílttá tenni, az „Anorexiás kisördög” vagy saját célra kialakított „Belső inkvizitor” létezéséről érdeklődni
> Meg kell próbálni a Racionális Én-résszel szövetséget kötni
Ha nem fogadja el a hospitalizációt…
> Ilyenkor a páciens akarata ellenére történő hospitalizációjára kényszerülünk.
> A kezelésre kötelezés szakmánkat megosztó kérdés, de látni kell, hogy ezen esetekben általában egy lassú öngyilkosság zajlik. Ha nem avatkozunk be, asszisztálunk hozzá!
> Mint amikor valaki egy szakadék szélén áll, a zuhanástól csak egy talpalatnyi szilárd talajjal elválasztva, és óránként előre csúsztatja a lábát egy centivel. A helyszínre érkező rendőrségi túsztárgyalónak közben azt bizonygatja, hogy igazából nem akar leugrani, sőt mindent megtesz annak érdekében, hogy éljen, és egyébként is fél a mélységtől. S miután ezt kimondja, újabb egy centit lép előre.
Példa 1
> Legalacsonyabb BMI egyike: 12.17 volt.
> A 14 éves kora óta AN-ban szenvedő hölgy napok óta nullkalóriázott, folyadékot sem vett magához
> Perifériás vénabiztosítás sikertelensége miatt centrális vénás kanülön keresztül kezdtük meg a folyadékbiztosítást, táplálása kezdetben nasogastricus szondán keresztül történt.
> Érzelmeiről nagyon nehezen beszél.
> Az epizodikusan zajló nullkalóriázás kapcsán elmondja: „Egyszer csak elkezd beszivárogni egy gondolat, hogy hagyjam abba az evést… amikor bekúszik, teljesen legyőzhetetlen, olyan, mintha egy fekete sátrat borítanának rám.”
Példa 2
> Legalacsonyabb BMI amivel eddig dolgoztunk 11,4 volt
> (Tm:170 cm, BMI:11,4, 33 kg. Csontváza, belső szervei, bőre-haja, agya kb:25 kg.)
> Ebből a súlyból az ödémák kiürülése után még további 1 kg-ot vesztett.
> A megkezdett táplálás és folyadékpótlás hatására anaemizálódott.
> Az újra-táplálási szindróma tüneteként intravénás pótlást igénylő hypophosphataemia alakult ki.
> A történet fontos eleme, hogy hat nappal bekerülését megelőzően emittálták egy vidéki város egyetemi oktató kórházának belgyógyászati osztályáról, miután kiderült, hogy nincs organikus oka a súlyvesztésének, és a beteg maga nem motivált a súlygyarapodásban.
Példa 3
> Ambulánsan sikeresen kezelt beteg legalacsonyabb BMI 12,56
> A páciens annyira meg volt rettenve a hospitalizációtól, hogy képes volt súlyát hétről-hétre emelni.
>Kezdetben hetente, majd kéthetente, azután havonta kontrolláltam.
> Csoportba nem járt.
> BMI 14.46-os értéknél kérte, hogy folytathassa kezelését egy antropozofikus orvoslást gyakorló kollégánál, aki időközben egyébként is bevonódott az ellátásába.
Osztályos kezelés rutinja 1
> A betegekkel felvételkor viselkedés terápiás szerződést kötünk
> A szabadság egyre nagyobb mértéke, mint jutalom, súlygyarapodáshoz kötött.
> Elvárt súlygyarapodás 0.5 kg/hét. (Nemzetközi irodalomban meghatározott elvárt súlygyarapodás kórházi körülmények között 0.5-1,4 kg között változik.)
> Ha a páciens a vállalt súlygyarapodást eléri: teljes szabadságot kap, a többi nyílt osztályos beteghez hasonlóan
> Ha súlya csökken: szabadságát a szerződésben megállapodottak szerint korlátozzuk.
> A páciens súlyának változását mindig az előző hetihez viszonyítjuk, így nincs meg annak a veszélye, hogy valaki négy hét stagnálás után beláthatatlanul messze kerüljön az ötödik héten elérendő súlytól.
> Korábban lineáris súlygyarapodást vártunk el.
Példa 4
(már nem alkalmazott, lineáris súlygyarapodási rutin mellett)
> A lineáris súlygyarapodási elvárás miatt az egyik páciens olyan messze került a célsúlytól, hogy feladta.
> Dacból nem evett, a szondán kapott táplálékot is kihányta, mondván, legjobb lesz, ha teljesen elfogy, ő úgyse jó semmire, de ebben, a koplalásban legalább jó.
> Szondatáplálás ellenére képes volt fogyni, annyira lelassult a bélpasszázs, hogy 2 órával az étkezés után is meg tudta hánytatni magát.
> Felvételekor BMI 12,4 volt, ehhez képest tovább fogyott.
> Miután a kereteket megszegve beengedtem az édesapját, (azzal a kétségbeesett gondolattal, hogy az apa el tudjon köszönni a lányától), a trend megfordult, elkezdett enni.
Osztályos kezelés rutinja 2
> Az emissziót általában BMI 15-höz kötjük, nagyon alacsony induló BMI esetén alacsonyabb célsúly is előfordul
> A szerződéskötésnél fontos szempont, hogy a cél a páciens saját értékrendjébe illeszthető, számára elérhetőnek tűnő súly legyen!
> Ritkán, de előfordul, hogy a páciens „kieszi” magát a szerződésből. (A túl gyors gyarapodás mellett többnyire nem történik belső pszichés változás.)
Szomatikus terápia 1
> Az osztályos kezelés indoka és legfontosabb része a beteg életének védelme, a szomatikus állapot stabilizálása, folyadék pótlás, elektrolit háztartás rendezése kalória bevitel
> BMI <13 a Nutritív rehabilitációhoz szükség lehet a szonda táplálásra
> A páciensek sok esetben örömmel fogadják a nasogastricus szondát (Oka feltehetően a korábban már említett kettőség. Ha „kívülről” táplálják őket, elviselhetőbb a gyarapodás miatti bűntudat)
> Szonda táplálás szükségessége esetén is felajánljuk a próbaidőt
> A szonda táplálás során figyelni kell a fokozatosságra. Kezdetben nagyon alacsony kalória bevitellel kell indítani, melyet fokozatosan kell növelni.
. . . > Javasolt a 10-15 kcal/kg/nap indulás,
. . . > mely az első hét végére elérheti a 30-40 kcal/kg/nap bevitelt,
. . . > majd tovább emelhető 60-100 kcal/kg/nap dózisig.
Példa: Egy 170cm magas, 38 kg testsúlyú beteg eset a BMI 13,14.
Az induló kalória bevitel 400 kcal/nap melyet fokozatosan emelünk az első hét végére 1500 kcal/nap adagig.
Szomatikus terápia 2
> Célszerű az intravénás táplálás elkerülése
> Az újra táplálásnál mindig ellenőrizni kell a foszfát szintjét, és a szükséges per os, vagy iv pótlásáról gondoskodni kell.
> Foszfát szérumszint: 0.80-1.45 mmol/l
> Javasolt foszfát bevitel 0.5-0.8 mmol/kg/nap
Per os foszfátpótlás: Solutio phosphati 60 ml/nap PO/NG, Intravénás: Kalium-Phosphat. Csak hígítva, lassú cseppszámmal adható! Számolni kell a kálium szint emelkedésével is
> Továbbá érdemes a Thiamin, a Cink, a Szelén, a B12, a D3 bevitelről is gondoskodni.
Szomatikus terápia 3
> Leggyakoribb komorbiditás: depresszió
> Az állandó nem evés és elégtelen táplálék bevitel az esetek jelentős részében súlyos depressziós állapotot idéz elő (Dysthymia, motiváció hiány, anergia, anhedónia, pszichomotoros meglassultság, gondolkodás beszűkülése, alacsony önértékelés, bűntudat, alvászavar)
> A súlyukat folyamatosan vesztő páciensek csak parciálisan vannak tudatában, hogy viselkedésük öngyilkos magatartás. Az állapot előre haladásával gondolkodásuk egyre jobban beszűkül. A kettősség úgy szűnik meg, hogy az egészséges énrész „kiszorul” a tudatból, az Anorexiás énrész győzedelmeskedik. Ehhez társulhat még az anorexiás belső hang felerősödése
> Farmakoterápia: Antidepresszívumot, átmenetileg antipszichotikumot is szoktunk adni.
Emisszió után ambuláns csoportterápia
> Az Evészavaros betegek ellátását a SE Magatartástudományi Intézettel kollaborációban végezzük
> Ambuláns ellátásba kerülés feltétele BMI 16
> Az általunk kórházban kezelt betegek számára a medikális utánkövetés kiegészítéseként két eltérő módszert alkalmazó csoportterápiát kínálunk, melyet az alacsony súlyú, de a hospitalizációt nem feltétlenül igénylő, és az azt nem is vállaló betegeinknek is felajánljuk.
> Kognitív Viselkedés Terápiát és Sématerápiát 12/52
> A Katathym Imaginatív Pszichoterápiát 12/52 alkalmasnak tűnik arra, hogy az érzelmeiket nehezen verbalizáló betegek kapcsolatba kerüljenek belső világukkal.
Néhány áttekintő adat
> Az indulás óta több mint 70 Evészavaros kért ellátást, ebből 62 páciens került gondozásba, több páciens az első jelentkezés után eltűnt.
> A 62 gondozásba került betegből 40 került hospitalizációra,
> ebből a 40 betegből emisszió után:
. . . >30 jelentkezett utógondozásra,
. . . >10 beteg az emissziót követően eltűnt.
. . . >17 vette igénybe az emisszió után felajánlott csoportterápia valamelyik formáját
Felépülési arány
> A 62 gondozásra került betegből 35 beteg felépült vagy állapota jelentősen javult.
> A hospitalizációra került 40 betegből 19 beteg felépült vagy állapota jelentősen javult.
> Csoport terápiába összesen 28-an jártak, ebből 15 beteg felépült vagy állapota jelentősen javult.
> A 35 javulást mutató vagy felépült betegből:
. . . . > 9 fő kórházi kezelést kapott és utána csoport terápiába is járt,
. . . . >10 fő csak kórházi kezelésben vett részt,
. . . . > 6 fő csak csoportterápiába járt,
. . . . >10 egyéb kezelésben részesült (járóbeteg gondozás, családterápia)
> Fentiek alapján kijelenthető, hogy együttműködés esetén kb. 50% esély van a betegségből való felépülésre.
Pszichés háttér – a testi tünet a jéghegy csúcsa
> Anorexia nervosa esetén a páciens a testével üzen a környezetének
> Cry for help
> Lázadás, a hamis Szelf elsorvasztása
> Szexualitás elutasítása
Pszichés háttér- Szexualitás elutasítása
> Az esetek egyik részében a biológiai apához kötődő túl bensőséges kapcsolat tárható fel. Mintha a páciens tudattalanul veszélyesnek ítélné meg a vonzó női testet.
> A szexuálisan vonzó test elutasítása mögött gyakran feltárható másik ok a korai negatív szexuális tapasztalat, mely mögött egyrészt a férfiból előhívott „ösztönállat” ijesztő mivolta, másrészt az a félelem tárható fel, hogy nem én kellek, csak a testem.
> Néhány esetben a test ösztönös vágyainak ijesztő volta tárható fel, ilyenkor minden testi vágy elutasításra kerül, pl. előfordul, hogy a fürdés is csak hideg vízben megengedett.
Pszichés háttér – Önbüntetés
> A legáltalánosabb pszichológiai jelenség: az önbüntetés szükségességének érzése
> Alapja a „nem vagyok elég jó, nem érdemlem meg” érzés, mely a perfekcionizmusnak is alapját képezi.
> Hátterében sokszor a biológiai apa hiánya, az apai elfogadás hiánya áll.
>Érdekes történelmi áthallást kínál a mater certa est pater semper incertus római kifejezés, mely törvény alapját képezte és képezi ma is. Ennek megfelelően az ősi Rómában csak az a gyermek számított az apa gyermekének, akit az apa felemelt a földről miután az éppen megszületett gyermeket a lába elé helyezték.
> Az egyedül maradt anya egyszerre kell, hogy elfogadó és elvárást közvetítő legyen, mely sokszor meghaladja erejét.
> Mindezek az apa szerepét hangsúlyozzák. (Természetesen nem szeretném azt sugallni, hogy minden esetben ez áll az anorexia nervosa hátterében. Az uniformizáló gondolkodás veszélyes és nem célra vezető!)
Pszichés háttér – Anyai tükrözés
> Sokszor feltárható a hibás anyai tükrözés.
> Egy elég jó anya a gyerek érzéseit csökkentve és jelzetten tükrözi vissza (A jelzettség itt az jelenti, hogy az anya jelzi a gyereknek, hogy a tükrözött érzés nem az anya saját érzése.)
> Hibás anyai tükrözés:
. . . > Az anya amplifikálva tükröz
. . . > Az anya nem jelzi, hogy a negatív érzés nem az ő érzése.
A gyermek azt fogja érezni, hogy negatív érzései megfertőzik a környezetét.
Ennek egyik megnyilvánulása, mikor az anya a gyerek feszültsége esetén olyan dühös lesz, hogy fizikálisan támad a gyerekére, elkezdi felnőtt lányát rugdosni, pofozni, haját tépni, ahelyett, hogy megpróbálná a gyerek feszültségét tartalmazni, megérteni, majd emészthető módon, vagy ahogy az angol mondja, bite size chunk, visszaadni.
Pszichés háttér- Belső hang
> Az önbüntetés fontos vetülete a belső hang, melyről a páciens tudja, hogy saját hangját hallja, de védtelen annak erejével szemben.
> Ez a disszociatív belső hang a Felettes Én integrálatlan része, melyet éppen az integrálatlansága miatt nem tud a Felettes Én jutalmazó része csillapítani, enyhíteni.
> Sématerápiás elvekkel talán a Büntető Szülőnek tekinthető, melyet az Egészséges Szülő nem képes kontrollálni.
Szociális tényezők
> Érdekes kérdés a kortársak és a közösségi média hatása.
> Sokszor számolnak be kortársaktól, edzőtől kapott triggerelő, fogyókúrázást elindító megjegyzésről
> Ugyanakkor szinte mindig tudják, hogy kortársaik soványnak tartják őket
> Ez a tudás mégsem segíti őket, ezen információt mindig megkérdőjelezik. Olyan, mintha csak a torz testképhez illeszkedő információt engednék be, minden más információt diszkvalifikálnak.
>A társas visszajelzés jelentőségét húzza alá Sématerápiás csoportunk tapasztalata, ahol a séma kérdőívek kiértékelése alapján a leggyakoribb érintett sémák az Elhagyatottság, Társas elismertség és a Kudarcra ítéltség voltak.
Megoldatlan probléma
> Két hyperkinetikus kliensünk volt, akik a hospitalizáció során jelentősen javultak, de emisszió után állapotuk gyorsan romlott.
> Állandó mozgásigényük a csoportos pszichoterápiába való bevonásukat jelentősen nehezítette.
dr. Hamvas Szilárd
