Dr. Hamvas Szilárd 2014.
Jelen előadás a tavalyi kongresszuson elhangzott előadás folytatása. Talán néhány hallgatóban felhorkan egy kis neheztelés… „még mindig ugyanaz a csont” Igen. De megnyugtathatok mindenkit, még mindig van rajta mit rágni… Talán olyan is van köztetek, aki nem veszi szívesen, hogy a placebo kérdés ismételten felmerül az akupunktúrával kapcsolatban. Az aggodalmaskodók megnyugtatására közlöm, hogy továbbra sincsenek válaszok, csak kérdések, feltételezések és gondolatok.
A tavalyi előadásban az áttekintett evidenciák alapján arra a következtetésre jutottam, hogy az akupunktúrás pontok léteznek és kezelésük a központi idegrendszerben képalkotó eljárásokkal monitorozható eltérést eredményez.
A tavalyi előadás fő kérdése az volt, miért hat az akupunktúra akkor is, amikor azt várnánk, hogy ne hasson. Nevezetesen, miért hat a sham pontokon végzett akupunktúra?
A válasz rejtőzhet abban, hogy az akupunktúrás kezelés nem operacionalizálható, a klinikai helyzet nem szimulálható egy vizsgálat során.
A másik lehetséges magyarázat, hogy az akupunktúra nem más, mint placebo hatás. (Látni fogjuk, a két lehetséges magyarázat nem is áll olyan távol egymástól.)
Miért nem operacionalizálható? Elképzelhető, hogy az akupunktúra nem fizikai, hanem spirituális szinten hat, mely a fizikai világ módszereivel nem mérhető. Tetszetős, de tudományos szempontból gyenge magyarázat. Tudományos szempontból azt az elméletet tekintjük erősnek, melyet lehet cáfolni. Az az elmélet, melyet nem lehet cáfolni, nem tekinthető tudományos szempontból elméletnek.
(Rae, A.I.M.(2005) Quantum Physics, Oneworld Oxford, 2005, p.5)
Ugyanakkor nem szabad elfelejtkeznünk arról, hogy a „Környezet” sokkal dimenzió szegényebb, mint a valóságos „fizikai élettér”, amennyiben a környezeten az ökoszisztéma szubjektív tükröződését értjük.
(Bischof, N. (2002) Az ödipusz-rejtély, Európa könyvkiadó, Budapest 2002, p.746.)
A környezet tehát nem más, mint annak az összessége, amit az organizmus a detektorrendszere segítségével észlelni képes. Könnyen elképzelhető, hogy az akupunktúra hatásában jelenlegi módszereinkkel nem detektálható rendszer fontos szerepet játszik. Ez persze még nem ad magyarázatot arra, hogy a Sham akupunktúra miért hat…
Az operacionalizálhatóság nehézségében jelentős szerepet játszik a Hagyományos Kínai Orvosi iskolák diverzitása, melyet nem enyhít az a tény, hogy még a hasonló rendszerben képződött orvos kollégák gondolkodása is jelentősen eltér egymástól.
Norvég vizsgálat Maciocia irányvonalát képviselő akupunktúrás gyógyítók diagnózisának diverzitását vizsgálta. 8 akupunktúrás gyógyító vállalkozott a vizsgálatra, nekik 25 beteg leírását kellett elemezniük. Az inter-rater reliability nagyon alacsony volt, kappa kisebb volt, mint 0.2, annak ellenére, hogy a kommunikáció, a kikérdezés és az adatgyűjtés stílusának különbözőségét kizárta az a tény, hogy mindenki leírt listát kapott a tünetekről, mely a pulzus és nyelv leírását is tartalmazta.
A különbség egyrészt a szignifikánsnak tekintett tünetek számában, másrészt a tünetek értelmezésében és az abból származtatott diagnózisok terén mutatkozott meg. (Érdekes járulékos megfigyelése a vizsgálatnak, hogy a tapasztalt klinikusok kevesebb tünetet tekintettek szignifikánsnak.)
(Birkeflet,O et al. (2014) Acupunct Med 2014, 32, 325-332.)
Hasonló vizsgálatra történt itthon is kísérlet. Kedves kollégám egy általam kezelt beteg tünetleírását küldte el a kollégáknak. A vizsgálatban megszorítás volt, hogy három fő diagnózist és maximum 10 terápiás pontot lehetett megadni. A három fő diagnózis megadásával sokan bajban voltak, több esetben kombinált diagnózisokkal oldották fel a problémát. (Be kell vallanom, hogy én magam is.)
Az eredmény biztató! Statisztikai számítást nem végeztem (egyelőre), de a puszta számok magukért beszélnek.
14 kolléga válaszolt, ebből 4 nem volt a vizsgálat szempontjából értékelhető, mert fogászati vagy nőgyógyászati góckutatást javasoltak, egy kolléga pedig „ölelést”, mint terápiát. Volt olyan kolléga, aki szerint a kikérdezés túlságosan nyugati szemléletű volt és nem tette lehetővé a HKO szerinti diagnózis felállítását!
Tekintsük át a 10 értékelhető választ:
Lép Yang hiány/Qi hiány: 10/10
Vese Yang hiány/Qi hiány:8/10
Vese Yin és Eszencia hiány: 7/10
Máj Qi pangás: 7/10
Vér hiány: 4/10
Nyálka illetve Alsó Melegítő Nyálka pangás: 5/10
Alsó Melegítő Vérpangás: 2/10
Krónikus Vékonybél gyulladás: 1/10
A pontok választása kissé nagyobb szórást mutatott, de úgy tűnik, hogy a lényeges terápiás pontok terén itt is jelentős az egyezés.
A tizenegy leggyakrabban választott pont:
Vese3: 8/10
Gyomor36: 7/10
Befogadó12: 7/10
Máj3: 7/10
Szívburok6: 7/10
Lép6: 6/10
Húgyhólyag20: 6/10
Befogadó6: 6/10
Gyomor40: 5/10
Húgyhólyag17:5/10
Húgyhólyag23: 5/10
További 30 egynéhány pont került említésre.
Látható, hogy alapvetően itt is kiváló az összhang (inter-rater reliability). A norvég kutató csoport az összhang javítására Guideline (terápiás vezérfonal) kidolgozását javasolja. Szerintem megfelelő színvonalú oktatás fontosabb, mint a gondolkodás elmerevedésének veszélyét magában hordozó guideline kidolgozása. Úgy érzem, büszkék lehetünk a hazai oktatás színvonalára!
Az operacionalizálhatóság nehézségeinek áttekintése után térjünk vissza a placebo hatás elemzéséhez.
A gyógyulás összetett folyamat.
A gyógyulás összetett folyamatát némi egyszerűsítéssel három egymás mellett zajló folyamatra lehet bontani.
Ezek a (a) Természetes folyamatok, a (b) Technikai gyógyítás és az (c) Interperszonális gyógyítás.
Természetes gyógyulás a szervezet válaszreakciója az ártalomra és általában statisztikailag jellemző rá a középátlaghoz való regresszió (regression to the mean)
Technikai gyógyulásnak-gyógyításnak azt a beavatkozást tekintjük, ami direkt módon, a fizikai folyamatok szintjén avatkozik be a szervezetbe és eszméletlen beteg esetén is működik.
Interperszonális gyógyulás-gyógyítás a páciens és orvosa között kialakuló kapcsolat eredménye, melynek során az orvos és beteg együtt értelmezik a beteg által megélt valóságot, annak új értelmet adva.
(McQueen,D and St John Smith,P (2012) Placebo effects: a new paradigm and relevance to psychiatry, International psychiatry February 2012, Vol.9.pp1-3.)
Ezzel a felosztással nagyrészt átfedést mutat Ernst és Resch által javasolt modell, mely szerint a klinikai hatás három tényezőből tevődik össze, ezek a direkt fizikai hatás, a független hatás (ide tartozik a természetes öngyógyulás) és a placebo hatás.
A placebo hatásnak három tényezője van: a páciensből fakadó hatás, a terapeuta személyiségével kapcsolatos hatás és a páciens és terapeuta közti kapcsolatból fakadó hatás.
(McQueen,D, Cohen,S, St John Smith,P, Rampes,H (2013) Rethinking placebo in psychiatry: how and why placebo effects occur, Advances in psychiatric treatment (2013) vol.19, 171-180.)
Korábbi előadásomban említettem, hogy a technikai elem létezésére utal a pontok mérhetősége, a betegség mintázatok leírásának pontossága, a képalkotó eljárások eredményei és az állatkísérletes modellek.
Meg kell jegyezni, hogy a betegség mintázatok leíró pontosságát nem támasztják alá az alacsony inter-rater reliability-t mutató vizsgálatok. Az állatkísérletes modellek szintén gyenge lábakon állnak. Például lovak esetén az asztma kezelésben az akupunktúra egyértelműen hatékony, ugyanakkor megfelelő kedves bánásmód, mint placebo kezelés ugyan ezt az eredményt produkálta.
(Wilson,D,V et al. (2004) The effects of a single acupuncture treatment in horses with severe recurrent airway obstruction. Equine Veterinary Journal 2004, 36, 489-94.)
Tekintsük át a placebo hatás összetevőit.
(I) Pácienshez kapcsolódó hatások:
(1)A jelentés tulajdonítás és elvárás: A jelentés, melyet a páciens egy kezelésnek tulajdonít,
illetve az elvárás, melyet a kezeléssel szemben támaszt, jelentősen meghatározzák a hatékonyságot. Stewart-Williams és Podd szerint, ha a páciens hisz a kezelés hatékonyságában, akkor nagyobb a valószínűsége annak, hogy a kezelés hatékony lesz.
Egy kezelés mellékhatása szintén növeli a placebo hatást (Moncrieff J et al. (2004)Active placebo versus antidepressant for depression. Cochrane Databasae of Systematic Reviews )
Minél drasztikusabb egy kezelés annál erőteljesebb a páciens pozitív várakozása.
Szintén fokozza a javulással szembeni várakozást, ha a páciens maga választ.
(2)Az érzelmi változás: Ha a páciens tesz valamit a javulása érdekében, akkor ez bizonyos mértékben a betegség és szenvedés feletti kontrol érzését biztosítja, mely szorongást és depressziót csökkent, ezáltal elősegíti a gyógyulást.
Tapasztalatom szerint a kezelésbe jelentkezés önmagában fontos belső változást jelez!
(II)A klinikus-akupunktúrás gyógyító által generált hatások:
(1)A klinikus attitűdje-viselkedése: Vizsgálatok azt mutatják, hogy az orvos attitűdje, például melegség, humor, a kórtörténet ismerete, a páciens kérdéseivel szembeni nyitottság, képesség arra, hogy a páciens számára érthető módon elmagyarázza a betegsége okait és a tervezett beavatkozás hatását, jelentősen meghatározzák a gyógyulást. Jelentősen segíti a gyógyulást, ha a beteg érti, mi történik vele. Az orvos attitűdje sokszor jobb prediktora a gyógyulásnak, mint az, hogy a beteg gyógyszert vagy placebot kapott-e.
De olyan viselkedés terén jelentkező apróságok is fontos tényezőknek bizonyultak, mint az, hogy az orvos mos-e kezet. (Boyd (2007)The 2006 Inpatients Importance Study. Acute Co-ordiantion Centre for the NHS Acute Patient Survey Programme, Picker Institute, Europe)
(2)A hit: Az orvos hite akkor is befolyásolja a kezelés kimenetelét, ha a véleményének nem ad hangot.
Egy vizsgálatban a vizsgálat egyik karjában az orvosok úgy tudták, hogy az injekció, amit a betegnek adnak, tartalmazhat fájdalom fokozó naloxont, fájdalmat enyhítő fentanylt vagy semleges placebot.
A másik karon az orvosok úgy tudták, hogy az injekció, amit a betegnek adnak, tartalmazhat naloxont vagy placebot. Az első kar esetében, ahol volt esély arra, hogy a beteg fájdalmat enyhítő injekciót kap, a betegek kifejezettebb fájdalom csökkenésről számoltak be, mint a másik karon, holott mindkét karon minden esetben placebot kaptak!
(Gracely RH et al.(1985) Clinicians’ expectations influence placebo analgesia. Lancet 1:43.)
(III) Orvos-beteg kapcsolat:
(1)Terápiás szövetség: Fontos a beteg hite és bizalma az orvosban, mely a terápiás szövetség kialakulásához elengedhetetlen. (2)Terápia fókusza, mely fókuszt az akupunktúrás kezelés esetében a kikérdezés teremti meg és a testbe szúrt tűk tartják fenn.
(3) A transzferencia és az átmeneti tárgy jelensége: Az orvos személye sokszor szimbolikus, a gyerekkorban átélt védelmet, biztonságot, a reményt hozó szülőt szimbolizálhatja. A gyógyszer, illetve az akupunktúra esetében az energetikai harmonizálást ígérő tű, átmeneti tárgyként szerepel. (Átmeneti tárgynak hívjuk gyerekkorban használt apró puha, meleg tárgyakat, melyek összekötik a gyereket a szülővel, a szülő távolléte esetén az otthon melegét és biztonságát szimbolizálják.) Az akupunktúrás gyógyító olyan, mint egy Védőangyal lángoló pallossal kezében. Főként, ha moxát és köpöly kezelést is alkalmaz.
A fenti placebo hatás működéséhez feltételeznünk kell, hogy a kezelt egyénnek van valamilyen szintű pozitív kötődési élménye. (ontogenezis szerepe)
(4) Efficacy paradox: Jól működő orvos-beteg kapcsolat hatása sok esetben erőteljesebb, mint bármely evidence base therapy.
(5) Hawthorne effektus: az obszerváció hatása. Például az akupunktúrás kezelésre jelentkező páciens elkezd figyelni az életmódjára, egészségesebben kezd étkezni, többet mozog, stb.
Placebo és az Evolúció (Filogenezis)
A placebo jelenség univerzális, mely evolúciós hatásra utal. Valószínűleg adaptív szerepe van annak, hogy az egyed képes arra, hogy a belső környezetét (a neuro-vegetatív rendszer, az immun rendszer, az endokrin rendszer szintjén) módosítsa abban az esetben, ha úgy ítéli meg, hogy a külső környezet biztonságos és a gyógyulás, mint energia befektetés bevállalható.
A betegség tünetei evolúciós szempontból sok esetben védekezésnek tekinthetők. Gondoljunk csak a fájdalomra, a lázra, a depresszióra, a szorongásra, a tüsszögésre, a köhögésre, a hányásra vagy a hasmenésre. Ez a védekezés kellemetlen és „költséges” az egyed számára, másrészt sok esetben „over-expressed” azaz túlzásba vitt. De ha az egyed túlélése a tét, akkor érdemes a vészreakciókat kiváltó inger küszöbét alacsony szinten tartani még akkor is, ha ez a hamis vészreakciók (false alarm) számát megnöveli. (Ha például a tét egy halálos mérgezés, jobb kihányni az értékes táplálékot, mint elpusztulni.) (Nesse RM (2008) The smoke detector principle: natural selection and the regulation of defensive responses. Annals of the New York Academy of Sciences 935: 75-85.)
Humphrey (2000) szerint a gyógyulás szintén költséges energetikailag, ezért az egyed adaptációja szempontjából fontos, hogy csak a gyógyulás szempontjából kedvező környezet esetében engedje ezt meg magának. Az őskori ember számára a klán gyógyító sámánjának jelenléte egy ilyen szignál lehetett, hasonló szignált jelenthet egy orvos a mai világban.
Az Interperszonális gyógyítás elem dominanciájának feltételezése magyarázatot adhat arra, miért hat a sham akupunktúra. Ugyanakkor ne feledkezzünk el arról, hogy a vizsgálati helyzet jelentős mértékben gyengíti az interperszonális gyógyítás hatásfokát!
Például Cherkin és munkatársai által végzett kísérletben, ahol individuális kezelést, előre meghatározott akupunktúrás pontokon végzett kezelést és fogpiszkálóval valódi akupunktúrás pontokon végzett kezelést hasonlítottak össze, a pácienst vizsgáló és kezelő orvos személye minden vizsgálati kar esetében különböző volt, így az ún. terápiás szövetség nem alakulhatott ki, erőteljes interperszonális gyógyítási elemről egyik kar esetében sem beszélhetünk.
Ha az akupunktúra hatása domináns módon Placebo hatással lenne kapcsolatos, a lehetséges hatásmechanizmust a következőképpen lehetne összefoglalni:
a) A diagnosztikai tudás, és a jó diagnózissal összefüggő pontkombináció segít abban, hogy őszintén odafigyeljünk páciensünkre, hogy a tüneteit értelmezzük magunk és a páciens számára. (Például segíthet a pácienssel megértetni azt, hogy azért van Máj Qi pangása, mert haragját elfojtja etc.)
b) A tűk segítik a pácienst abban, hogy elkezdjen befelé figyelni a saját belső folyamataira ezzel előmozdítva az öngyógyulást.
Az orvos által alkalmazott pontkombináció feladata lehet, hogy a belső tudattalan figyelmet egy adott problémára irányítsa. (Fontos megjegyezni, hogy ez viszont már technikai gyógyítás elemnek tekinthető!)
c) Ha a kezelés nem eredményes, az orvos még jobban odafigyel, és ezzel az őszinte törődéssel a pácienst is arra indítja, hogy a beteglét felől a gyógyulni vágyás felé mozduljon el. Az orvos kitartása reményt nyújt. Amikor végre a páciens gyógyul, az orvos fellélegzik, azt gondolván, megtalálta a megfelelő recepturát. (Holott lehet, hogy az egész csak véletlen egybeesés (?))
d) Lehetséges, hogy a tűszúrás és maga a kezelés előkészítése a kurkászás nagyon ősi érzését, a „velem törődik valaki” implicit (mélyen a tudattalanban megbúvó) emlékét hívja elő. Aktiválja az ontognezishez kapcsolódó, transzferencián alapuló „gondoskodnak rólam, biztonságban vagyok” és a filogenezishez kötődő, „most már megengedhetem magamnak a gyógyulást” érzéseit.
Akupunktúra hatásmechanizmus piramisa
- akupunktúrás pontszelekció jelentősége
- akupunktúrás pontok jelentéssel bíró rendszere
- tűszúrás, mint fizikai inger jelentősége (technikai gyógyítás, minimális szinten)
- pszichoszomatikus önreflexió, melyben a fókuszt a tűk által kiváltott érzet biztosítja (átmenet a technikai gyógyítás és az interperszonális gyógyítás közt)
- tűszúrás megengedése: „biztonságban vagyok, az öngyógyulás beindulhat” evolúciós szignál
- HKO megfigyelésen alapuló diagnosztikai rendszere: mely az önreflexiót segíti és a terápiás szövetséget erősíti
- terápiába jelentkezés: érzelmi változás, igény a kontrol megszerzésére
- öngyógyulás
Az 1-es szint jelzi a piramis csúcsát, a 8-as szint jelenti az alapját. Az első három és fél szint az akupunktúra feltételezett technikai gyógyítás elemét képviseli. A következő három és fél szint (4-től 7-ig) a placebonak megfelelő szinteket képviseli.
Szinte biztosan állíthatjuk, hogy a tűszúrás, mint fizikai inger szintjén az akupunktúra hatékony. (A tűszúrás, mint gyógymód hatását magyarázhatja a Beta-endorfin szint növekedése, a limbikus rendszer fMRI-vel igazolható deaktivációja, a met-encephalin szint emelkedése, a gerincvelő dorsalis szarvában történő afferens kompetíció kapcsán megvalósuló fájdalom csökkentés (kapu kontrol elmélet).)
Nesheim, Kinge (2006) Acta obstet gynec scan 85: 441-443
Viszont ez nem különíti el a valódi pontokon végzett akupunktúrát a sham pontokon alkalmazott tűszúrástól!
Ars poetica:
Az akupunktúrával való találkozásom kezdetétől az akupunktúra szerepét a magam számára úgy definiáltam, hogy egy olyan beavatkozás, mely a szervezet öngyógyítását segíti elő. Ebben a meghatározásban ma is hiszek. A kérdés persze az, hogy maga az akupunktúra mekkora arányban Technikai és mekkora arányban Interperszonális gyógyítás.
Magam számára a pontok rendszerének és a pontszelekciós szabályoknak, mint technikai gyógyítás elemeknek a szerepét két képben fogalmaztam meg. Az egyik a tűzvédelmi oktatások tananyagából származik. Mi kell a tűzhöz? Éghető anyag, oxigén és egy szikra, mely a gyulladási hőmérsékletet biztosítja. Lehet, hogy ez a szikra minimális, de jelentősége nem becsülhető le, nélküle nincs tűz!
A másik a verbális és non-verbális kommunikáció aránya és azok jelentősége. Sokat hallani mostanában, mennyire lényeges a non-verbális kommunikáció. Létezik olyan becslés, mely szerint a verbális kommunikáció során közölt információ az összes közölt információnak csak 7%-át teszi ki. De lássunk egy példát arra, hogy a verbálisan közölt információ mennyire meghatározó: FILMBEJÁTSZÁS AZ ÉLET SZÉP CÍMŰ FILMBŐL
A HKO gondolkodására jellemző a cirkularitás. A pathológia terén ez negatív spirálok kialakulásában nyilvánul meg. Erre példa a Lép gyengeségben kialakuló Belső Nedvesség, mely tovább gyengíti a Lépet. A gyógyulás során a cél ennek a spirálnak a megfordítása. A többi már lezajlik magától. Feltételezhetően a spirál megfordításában az akupunktúra technikai elem részének jelentős szerepe van.
Végezetül egy kérdés, melyet, ha jól emlékszem, tavaly is feltettem magamnak, magunknak: Merjük-e feltételezni, hogy az akupunktúrának nincs technikai gyógyítás eleme. Mit jelent ez számunkra?
Mind az, amit eddig tanultunk felesleges volt? Elpazaroltunk rengeteg időt és kidobtunk egy csomó pénzt az ablakon?
Elég, ha úgy teszünk, mintha hinnénk a kezelésben, és akkor az majd működni fog?
Nem hiszem. Csábító lehetőségnek tűnhet abba hagyni a tanulást, inkább színészi mesterséget tanulni és eljátszani a gyógyító szerepét. Vigyázat! Önmagunkat nem csaphatjuk be, s betegeinket is csak átmenetileg. Az interperszonális gyógyítás az orvos-beteg egymásra hangolódását feltételezi, s a páciens hamar megérzi az őszintétlenséget.
Azt biztosan állíthatjuk, hogy az akupunktúra hatékony módszer. Nem mérgezi a szervezetet, úgy avatkozik be a szervezet folyamataiba, hogy ezzel nem okoz károkat! Ha a technikai elem nem terjed túl a tűszúráson, és a hatása szinte kizárólagosan az interperszonális kapcsolaton alapul, akkor bátran állíthatjuk, hogy a pszichoszomatikus betegségek gyógyítása terén az egyik leghatékonyabb eszközös pszichoterápiát végezzük!
Útravaló üzenet:
- Kutatóknak: Ha valóban előbbre akarjuk mozdítani az akupunktúra szekerét, akkor mindig építsünk be sham akupunktúrát alkalmazó kart a vizsgálatokba!
- Klinikusoknak: az emberi kapcsolat legalább annyira fontos, mint a jó pontszelekció!
Köszönettel tartozom azoknak a kollégáknak, akik vették a fáradságot és megosztották velem véleményüket!
Dr.Babarczy Emese Dr.Csiszár Róbert Dr.Farmati Mónika Dr.Havasi Mónika
Dr.Joós Károly Dr.Kardos Anita Dr.Klára Géza Dr.Kuspér Zsuzsa Dr.Lukács István
Dr.Nagy Zoltán Dr.Szabó Mária Péter Enikő Rajna Vilmos
