Szerző: dr. Hamvas Szilárd (03/03/2013)
Először is szeretném leszögezni, hogy elkötelezett híve vagyok az akupunktúrának.
Nem rombolni szeretném az akupunktúrát, hanem építeni.
Ugyanakkor nem tudok elmenni bizonyos kérdések mellett, ezeket szeretném megosztani veletek, és együtt gondolkodásra serkenteni mindenkit.
Kinek jutott eszébe egy férfi mellkasi röntgen felvétele kapcsán, hogy amit néz, az nem más, mint a bibliai teremtéstörténet cáfolata? Persze, senkinek. Hiszen mindenki tudja, hogy a Bibliát nem szó szerint kell érteni, és a kép, miszerint Évát Isten Ádám oldalbordájából teremtette, valami titokzatosan mély emberi tapasztalatot fogalmaz meg.
Az akupunktúra több ezer éves, megfigyelésen és tapasztalaton alapuló kínai gyógymód, mely mind a mai napig előkelő helyen szerepel az alkalmazott gyógymódok között. Magyar adatok nem állnak rendelkezésemre, de a változást jól tükrözik az amerikai adatok. NCCAM (USA National Center for Complementary and Alternative Medicine) évi költségvetése 1992 és 2010 között 60 szorosára nőtt. Ez a növekedés jól jelzi betegek fokozódó érdeklődését, ugyanakkor egyre fokozódó indulatokat vált ki a nyugati medicina képviselőiből.
Nem csak hatásmechanizmusát nem értjük teljesen, de hatékonyságot elemző tudományos vizsgálatok eredményei is további kérdéseket vetnek fel.
Akupunktúra hatékonyságának vizsgálata során általában kétféle kontroll csoportot szoktak alkalmazni. Egyes vizsgálatok az akupunktúrát várólistán lévő betegekkel, vagy gyógyszeres, továbbá az adott betegségben szokásosan alkalmazott egyéb kezelési eljárással hasonlítják össze az akupunktúra hatékonyságát. Ezekben a vizsgálatokban az akupunktúra általában szignifikánsan (statisztikailag is igazolhatóan) hatékonynak bizonyul.
A vizsgálatok másik csoportjában a kontroll csoportban nem valódi, szimulált, úgynevezett „sham” akupunktúrát alkalmaznak -melyben sokszor nem valódi akupunktúrás pontokat szúrnak meg, vagy valódi akupunktúrás pontokat választanak, de csak felületesen, nem a kínai akupunktúra szabályainak megfelelően kezelik a pontokat-, ezzel váltják ki a gyógyszerek hatékonyságát ellenőrző vizsgálatokban alkalmazott úgynevezett placebo kezelést. A „sham” akupunktúrát alkalmazó vizsgálatok arra az érdekes következtetésre jutottak, hogy a „sham” akupunktúra közel, néhány esetben éppen annyira hatékony, mint a valódi akupunktúra.
Két vizsgálatot kívánok idézni.
Egy nagy esetszámú német vizsgálatban 1162 krónikus deréktáji fájdalomban szenvedő beteget randomizáltak 3 csoportba.
- valódi akupunktúra csoportban standardizált pontokat szúrtak. A recepturát a terapeuta esetleg kibővíthette. A beszúrás után a tűket manipulálták.
- Sham akupunktúra csoportban NEM akupunktúrás pontokat szúrtak, a pontokat nem stimulálták.
- A harmadik csoportban ún. konvencionális kezelést alkalmaztak, gyógyszeres kezelést, fizikoterápiát, gyógytornát.
A vizsgálat Elsődleges Kimeneteli tényezőjének (Primary Outcome) a Von Korff Chronic Pain Grade Scale 33%-os javulását, vagy a Hannover Functional Ability Questionnaire 12% javulását tekintették.
Az eredmény elgondolkodtató. 6 hónappal a kezelés után a Valódi akupunktúra karon a javulás 47.6%, a Sham akupunktúra karon 44.2%, a Konvencionális karon 27.4%.
Egy szintén nagy elemszámú (n= 3025) systematic review és metanalysis 13 db, 3 karú vizsgálatot elemzett. Hasonló eredményre jutott.
Akupunktúrát rendszeresen gyakorló orvosok számára nehezen értelmezhető ez az eredmény. A klinikai gyakorlatban természetesen soha nem alkalmazunk „sham” akupunktúrát, hiszen etikátlan lenne, hogy a pácienst olyan módszerrel kezeljük, melyet a kezelő orvos nem tekint hatékonynak. Ugyanakkor általános tapasztalat, hogy az akupunktúra hatékony amennyiben a diagnózis és a kezelés helyes. Hibás diagnózis, téves kezelési koncepció, rosszul összeállított pontkombináció esetén viszont akár az állapot romlását is okozhatja.
Mi lehet a magyarázata ennek a vizsgálati eredménynek?
Bizonyára minden szkeptikus emberben felmerül annak a lehetősége, hogy az akupunktúra csak placebo, és valójában elég, ha a beteg hisz a gyógyulásban, az akupunktúra szúrás helyétől és mélységétől függetlenül segít majd a páciensnek.
Bizonyára a placebo hatás nem elhanyagolható, ennek jelentőségére az előadás második részében visszatérek. Ugyanakkor a placebo hatásnak ellene szól az a klinikai tapasztalat, hogy apró diagnosztikai tévedés következtében rosszul összeállított pontkombináció az állapot rosszabbodását okozza, ugyanakkor ennek a hibának a felismerése és korrekciója az állapot gyors javulását eredményezi. Ha placebo hatást feltételezünk, akkor ez esetben azt várnánk, hogy az állapot romlása a kezelésbe vetett bizalmat megingatja, tehát a placebo hatás ellen dolgozik.
(Elképzelhető, hogy az orvos hite és kitartása átragad a betegre. A beteg végül javulni kezd, melyet az orvos úgy interpretál, hogy megtalálta a probléma kulcsát. (???))
Egy másik, szintén akupunktúra hatékonyságát és létjogosultságát tagadó magyarázat lehet, hogy a random módon alkalmazott tűszúrás okozta sértés hatására valamilyen egyelőre nem teljesen ismert belső folyamat, (például a beinduló endorfin termelődés) a szervezet öngyógyítását indítja meg. Ellene szól ennek a felvetésnek az a tapasztalat, hogy sem a véletlen, sem az öncélú szándékos önsértés nem eredményez gyógyulást, továbbá a rosszul végzett akupunktúrás kezelés az állapot romlását okozza.
A Hagyományos Kínai Orvoslás egyik alapvető tanítása az „Azonos betegség, különböző kórminta, azonos kórminta, különböző betegség” elve. Ez azt jelenti, hogy egy adott betegség hátterében számos energetikai zavar állhat, illetve egy adott energetikai zavar, sokféle betegség formájában nyilvánulhat meg.
Vegyük például a migrénes fejfájást. (A migrénes fejfájás szinte mindenki által ismert betegség. Jellemzője a féloldali, lüktető fájdalom, mely többnyire fokozatosan erősödve alakul ki, sokszor órákig esetleg még tovább tart, gyakran émelygés, hányás, fényérzékenység és átmeneti látászavar kíséri. Statisztikai adatok szerint a férfiak 12-18%-a, a hölgyek 26-43%-a életében legalább egyszer megtapasztalja ezt a fájdalmat. A fájdalom nehezen enyhíthető, és sajnálatos tapasztalat, hogy a fejfájás enyhítése céljából szedett gyógyszeres kezelés túlzásba vitele az állapot romlását okozhatja, a rohamok súlyosabbá és gyakoribbá válhatnak.) A migrén enyhítése céljából illetve a rohamok megelőzése céljából sokan keresnek alternatív terápiás megoldásokat, többek között akupunktúrás kezelést.
A fejfájás panasza hátterében a HKO 20 különféle kórmintát különböztet meg.
Saját praxisomban retrospektív, nem-randomizált, nem-kontrollált vizsgálat során elemeztem a fejfájás panaszával hozzám fordulók esetén az akupunktúra hatékonyságát, a fejfájás hátterében álló energetikai zavarokat, és az alkalmazott kezelést. Adott vizsgálati periódus alatt összesen 284 beteg kereste fel rendelésemet. Ebből 76 beteg esetében szerepelt a panaszok között a fejfájás, a fejfájást fő panaszként 19 páciens jelölte meg. A pácienseket diagnosztikai szempontból 6 nagyobb diagnosztikai csoportba lehetett sorolni, a migrénes fejfájás esetén legjelentősebb csoport a Máj Yang Felszállás (meleg energia felfelé szállása), mely esetében további diagnosztikai alcsoportok is kialakíthatók. Az esetek egy részében a Máj Yang energia felszállásának hátterében Gyomorból származó Forróság járult hozzá a Máj Yang felszállásához, más esetekben éppen ellenkezőleg az alsó testterületek hidegsége, a felső és alsó test-fél energetikai szétválása állt a Máj Yang felszállás hátterében. Érezhető, hogy bár a végső energetikai kórminta, a Máj Yang felszállás azonos, a háttérben két teljesen ellenkező folyamat áll, ami természetesen nagyon különböző terápiás megközelítést igényel. A Gyomor Forróság esetén a Forróságot le kell vezetni, míg az alsó test-fél Yang hiánya, hideg állapota esetén a Yangot táplálni, tehát melegíteni kell.
Fentiek alapján állíthatjuk, hogy egy előre meghatározott pontkombinációt alkalmazó aktív vizsgálati kar és egy „sham” akupunktúrát alkalmazó placebo kar között nincs lényeges különbség, mert az aktív kar merevsége, terápiás igényekhez való alkalmazkodásának képtelensége miatt nem képes a valódi akupunktúrát hitelesen képviselni.
Ezzel a gondolattal a magam számára (és talán mások számára is) megnyugtatható módon le is zárhattam volna a kérdést, hacsak amerikai kutatók tovább nem léptek volna a hatékonysági vizsgálatok terén.
Daniel Cherkin és társai 2009-ben közölték a cikküket, melyben alsó háti fájdalom esetén vizsgálták az akupunktúra hatékonyságát. A vizsgálatban résztvevő több mint 300 betegeket 4 csoportba osztották.
- Individuális akupunktúra csoportban a betegek egyénre szabott akupunktúrás kezelést kaptak,
- Standard akupunktúra csoportban a Gv3, B23, B40 és K3 pontokat kezelték.
- Sham akupunktúra csoportban a fenti Standard pontokon fogpiszkáló szúrással szimulálták a kezelést,
- Kontroll csoportban a háti panaszok esetén szokásosan alkalmazott kezelést kaptak a betegek.
(A betegeket diagnosztizáló, az individuális kezelési receptet összeállító és kezelő orvosok különbözőek voltak.)
Primary Outcome a Roland Disability Score (0-23) és a Tünetek zavaró jellegének 0-tól 10-ig való pontozása voltak.
A gyógyulás mindhárom akupunktúrával kapcsolatos csoportban jelentősen nagyobb volt, mint a szokásos kezelésben részesült csoportban, viszont nem volt szignifikáns különbség az individualizált akupunktúra, a standardizált akupunktúra és a sham akupunktúra között. A vizsgálat eredménye tehát arra utal, hogy a kezelés egyénre szabása nem okoz érezhető változást a kezelés eredményességében.
A fenti két nagy esetszámú vizsgálat több kérdést vet fel.
Létezik-e az akupunktúrás pontok meridiánhoz kötött rendszere?
Vagy testünk bármely pontjának random kiválasztása és megszúrása hatásos?
Esetleg teljesen más rendszerekben kell gondolkozni, mint például mikrorendszerek? (Turtle: hasra vetített homonculus, Yamamoto, fül akupunktúra stb.)
Véleményem szerint a meridiánok rendszere az agyban létezik, valószínűnek tartom hogy a homonkulusz adott pontjai között preformáltan, tehát veleszületetten meglévő kapcsolatrendszer formájában. Ugyanakkor a sokféle akupunktúrás rendszer egymás mellett élése annak a lehetőségét is felveti, hogy az akupunktúrás meridián rendszere a kezelések során alakul ki, az agy válaszaként a kezelés hatására.
További fontos kérdés az, hogy mit tekintünk akupunktúrának? Fontos-e, hogy a tű bekerüljön a testbe? Vagy elegendő más módon stimulálni a pontokat, mint tesszük ezt a lézer akupunktúra, fonálbeültetés vagy akupresszúra során? Lehet, hogy a jövő útja a fogpiszkálóé?
Mi az, ami hat?
Mitől hat az akupunktúra a klinikai gyakorlatban és miért nem támasztják ezt alá a hatékonyságot elemző vizsgálatok?
Lehet, hogy az akupunktúra nem több mint placebo hatás?
Mielőtt a placebo hatás ellen tiltakozni kezdenénk, fontos tisztában lenni a placebo hatás erejével.
Fabrizio Benedetti, a torinói egyetem professzora megfigyelte, hogy ugyanazon kémiai vegyület fájdalom csillapító hatása jelentősen csökken, ha a beteg úgy kapja a gyógyszert, hogy arról nem tud, és jelentősen növekszik, ha tudatában van annak, hogy gyógyszert kap.
Placebo által kiváltott fájdalomcsillapító hatás hátterében endorfin hatás áll. A cholecystokinin-t (CCK) az endorfin fájdalomcsillapító hatásának fiziológiás antagonistájának lehet tekinti. A Proglumide blokkolja a CCK-t, ezáltal stimulálja az endorfin hatását. Ha Proglumidet kap a beteg, anélkül, hogy arról tudna, nem érzékelhető fájdalom csökkenés. De ha a beteg fájdalom csillapítás címén sóoldatot kap és ezt Proglumide adásával kombináljuk, a fájdalom csillapító hatás megkétszereződik.
Még érdekesebb eredményre jutottak Lindstone és munkatársai a beteg várakozásának terápiát előidéző hatását illetően. Parkinson kór enyhe formájában szenvedő betegek egy csoportjának azt mondták, hogy 25% esélye van, hogy hatékony gyógyszert kap, következő csoportban, hogy 50%, a következőben, hogy 75%, végül, hogy 100% esélye van annak, hogy hatékony gyógyszert kapnak. A betegek, akiknek korábban már volt tapasztalatuk Levadopa gyógyszerrel, mind a négy csoportban sóoldatot kaptak.
Egyetlen csoportban volt a placebo válasz szignifikáns. Abban a csoportban, amelyikben a betegek nagyon bíztak abban, hogy gyógyszert kapnak, de nem lehettek benne teljesen biztosak.
Végül egy utolsó vizsgálatot szeretnék a placebo hatás fontosságára vonatkozóan említeni. 1985-ben az imipramin nevű antidepresszáns hatását vizsgálták.
Az egyik csoportban a betegek placebot kaptak a másik csoportban imipramint. 112 beteg került a vizsgálatba, a kezelést 9 pszichiáter biztosította. A vizsgálat érdekessége nem az, hogy az imipramin enyhén hatékonyabb volt, mint a placebo, hanem az, hogy sokkal lényegesebb volt a különbség az egyes pszichiáterek között, mint a gyógyszer és placebo között. Sőt, a leghatékonyabb 3 pszichiáter placeboval is hatékonyabb volt, mint a legkevésbé hatékony 3 pszichiáter imipramin adásával.
Mit üzen mindez?
Először is, hogy a legfontosabb gyógyító tényező maga az orvos illetve a gyógyító kapcsolat.
Lehet, hogy az akupunktúra csupán placebo?
S ha igen, akkor mind az, amit eddig tanultunk felesleges? Elég, ha úgy teszünk, mintha hinnénk a kezelésben, és akkor az majd működni fog?
Véleményem szerint a koherens és önmagában konzisztens tudás elengedhetetlenül fontosa a kezelés sikeréhez. McCrathy és az elektromágneses rendszerek egymásra hatását vizsgálták. Azt tapasztalták, hogy az egyik ember szíve által generált elektromos impulzus (EKG) megjelenik egy vele testi érintkezésben lévő vagy hozzá nagyon közel tartózkodó ember skalpjáról elvezethető EEG jelben. Ez arra utal, hogy az egyik ember képes lehet arra, hogy egy másik ember elektromágneses jeleit érzékelje. Nagyon alacsony ingerről van szó, mely kapcsán sokáig azt gondolták, hogy a környező zaj elnyomja. Ma már tudjuk, hogy a biológiai rendszerekben a nonlineráris sztohasztikus rezonancia jelensége miatt a küszöb alatti, periodikus és koherens ingerek akár 1000 szeres zajszint mellett is detektálódnak.
Fontos a jel koherens jellege. Pozitív, szeretet teljes attitűd esetén a szív elektromágneses mezője koherens irányban változik.
Tehát úgy tenni, mintha hinnénk valamiben, nem fog koherens választ eredményezni, a kezelés hatásfoka alacsony lesz.
A jelenség felveti annak lehetőségét, hogy az akupunktúra során nem feltétlenül maga a tűszúrás az, ami a legfontosabb gyógyhatásért felelős tényező. A tűszúrás felkészíti a szervezetet az információ fogadására. A testbe való behatolás elfogadása a páciens részéről bizalmat feltételez. A testi közelség, a páciens nyitottsága, és pozitív várakozása, a kezelést végző személy tudása, tudásának önkonzisztenciája, koherens volta és a gyógyító szándéka fontos meghatározó tényezők lehetnek. Minél inkább tudja a kezelő, hogy mit csinál, az általa „sugárzott adás” elektromágneses információ tartalma annál koherensebb, ezáltal könnyebben érthető a páciens számára.
Mielőtt végleg hátat fordítanánk ennek az ősi gyógymódnak még érdemes egy szempontot átgondolni.
Ben Kavoussi 2010-ben megjelent cikkében az általa „medical Orientalism”-nak nevezett hibára hívja fel a figyelmet. Veszélyes, amikor saját gondolkodásunk sztereotíp megközelítését kivetítjük, beleképzeljük, belemagyarázzuk a kínai orvoslás betegség szemléletébe.
Ne feledkezzünk el róla, hogy a Hagyományos Kínai Orvoslás elméleti rendszere egy olyan kultúrában alakult ki, melyet sokkal inkább a jobb féltekei gondolkodás jellemez, mint a mi kultúránkat. A jobb féltekei gondolkodás holisztikus, analogikus, szintézisre törekvő, jellemző rá a cirkularitás. Helyet ad az intuíciónak. A holisztikus szemléletből fakadóan soha nem egyetlen tünet megoldása az akupunktúra célja, mindig a teljes embert vizsgálja, annak életmódját, érzelmi életét is figyelembe veszi és a kezelés során is mindig a teljes ember kezelését, a harmónia elérését tűzi ki célul. Ez azt is jelenti, hogy páciensnek nem csupán a belső világában próbál harmóniát teremteni, de a makrokozmoszhoz való kapcsolatában is a harmónia elérését igyekszik megteremteni. A vizsgálati módszere során nem analizál, nem bont apró részekre, csupán a bemenő változókat és a kimenő változókat figyelve állít fel szabályszerűségeket, melyek a pontos megfigyelésnek köszönhetően mind a mai napig helytállóak.
(Egyetlen példát említek a megfigyelések pontosságára vonatkozóan és egy másik példát a tünetek bonyolult kapcsolatának illusztrálása céljából.
A Májhoz tartozik a harag érzése. A harag a HKO tanítása szerint a Máj energia állapotát Yang irányba, azaz aktivitás irányába tolja el. A Máj órája hajnal 1 és 3 óra közötti időszak. Megfigyelhető, hogy az, az ember, aki feszült, hajlamos hajnal háromkor felébredni, ezt követően nehezen alszik vissza. Modern laborvizsgálatoknak köszönhetően tudjuk, hogy a test kortikoszteroid szintjében hajnal három óra tájban van egy enyhe emelkedés, mely magyarázza a diurnális ciklus fent leírt változását. A kínaiak persze a kortikoszteroidról semmit sem tudtak, de nem is volt szükségük erre az ismeretre ahhoz, hogy a szabályszerűségeket időtálló rendszerbe foglalják.
Mint fentebb említettem a migrénes fejfájás hátterében leggyakrabban Máj Yang Felszállás energetikai kórképével találkozunk. A Májhoz tartozik a köröm, a látás, és az emésztés szabályozása is. A Máj meridián a lengőbordákon végződik és a Máj meridiánban kialakuló pangás hypochondrialis feszülést okoz. Fejfájás, emésztési zavarok és köröm töredezettség miatt rendelésemet felkereső hölgy, aki mindezekről semmit sem tudott, arról számolt be, hogy a kezelések hatására érdekes módon a lengőbordái, melyek annyira befordultak, mintha egy láthatatlan fűzőbe lett volna préselve a mellkasa, elkezdtek kifelé fordulni és érezhetően könnyebbé vált a légzése.)
A fenti rövid okfejtés alapján érezhető, hogy a Hagyományos Kínai orvoslás rendszerében felállított diagnózis és azon alapuló kezelés nehezen operacionalizálható, és amennyiben mégis megpróbáljuk, könnyen abba a hibába eshetünk, hogy a megközelítésünk elvesztheti holisztikus voltát és a kezelés valóban csak tűszúrás szintjére degradálódik.
Tévútra vezethet, amikor bal féltekei gondolkodásunkkal megpróbálunk jobb féltekei analógiákat analizálni.
A tudományos világ bizonyára tovább vizsgálja majd ezt a problémát. Addig is a gyakorló orvos számára marad az egyéni tapasztalat, mely megerősíti a kezelést végzőt és a gyógyulást keresőt egyaránt, az akupunktúra hatékony, ha jól végezzük.
