Magyar Akupunktúra Orvosok Társasága XXIX. Kongresszusa, 2014. szeptember 6-7.
Terhességgel kapcsolatos állapotok kezelése az ún. Nyugati Orvosi Akupunktúra elvei szerint (megszülető következtetések)
dr.Hamvas Szilárd
MAOT Konferencia, 2014
Felhasznált irodalom:Dr David Carr MSc PhD MRCOG és Jeanne Lythgoe MSc BA Hons.RGN RM SOM ADM PGCE Medical Acupuncture előadás jegyzetei (2014)
Hogy kerül a csizma az asztalra?
•Az anya állapota a terhesség alatt jelentősen meghatározza a születendő gyermek pszichés állapotát
•és saját post-partum mentális állapotát…
•Korábban saját tapasztalataimról számoltam be a HKO szempontjai szerint elemezve azokat. Most (átesve a ló túloldalára) mások tapasztalatairól fogok beszámolni, elsősorban a hatékonyságra vonatkozó evidenciákat keresve.
•Receptúrákat közlök, melyek egy jól felépített HKO receptúrának is részei lehetnének, de nélkülözik a HKO szerinti differenciál diagnosztikai megfontolásokat.
Miről lesz szó?
•Infertilitás-sterilitás
•Fájdalom a terhesség alatt
•Hányinger-hányás a terhesség alatt
•Farfekvés
•Szülés indítás, méhnyak érés facilitálása
•Szülés alatti fájdalom csillapítás, augmentáció
•Szülésznők lehetséges szerepe
Infertilitás-sterilitás
Okai:
•Férfi 30%, Nő 70%, Mindkettő 40%
•Ovulációs zavar: 25%
•Méhkürt sérülése: 20%
•Méh vagy a peritoneum rendellenessége: 10%
•Nem magyarázható: 25%
Fertilitás javítása
•TILOS a dohányzás mindkét fél részére
•Alkohol fogyasztás minimalizálása
•Fizikai terhelés csökkentése
•BMI legyen 19 felett, de 30 alatt
•Férfi ne hordjon szoros alsót
•Ellátó szervezet felkeresése, ha a teherbeesés egy éven át sikertelen rendszeres szexuális együttlétek ellenére is
Akupunktúra szerepe
1) Javítja a spermium minőségét, növeli mennyiségét, javítja a here vérellátását (St29)
•St36, Sp6, Liv3, K3, Cv4, B23, lokál pontok: B32, St29.
2) Javítja a méh vérkeringését (csökkenti az artériás impedanciát)
•Elisabeth Stener-Victorin protokoll:
•Sp6, Liv3, Cv4, Cv6, St28, ExCA1, B23, B28, B57.
3) Előmozdítja a rendszeres ovulációt
•Elisabeth Stener-Victorin protokoll: Sp6, Sp9, Liv3, LI4, P6, Gv20, Cv6, Cv3, St29.
4) Modulálja a szimpatikus idegrendszeri választ, csökkenti a stresszt és szorongást
5) Gátolja az uterus kontrakciót (jelentősége IVF esetén az embrió implantációt követően van.)
IVF, Paulus protokoll és elért eredmények
•Embrió transzfer előtt: P6, Liv3, Sp8, Gv20, St29 (Craig : Cv6)
•Embrió transzfer után: St36, Sp6, Sp10, LI4 (Craig: K3)
•Mindkét esetben: Fül: Shen Men, Nei Fen Mi, Zi Gong, Nao Dian.
|
Paulus 2002
|
IVF + Akup
|
IVF
|
|
|
42.5%
|
26.3%
|
|
Paulus 2003
|
IVF + Akup.
|
IVF + Sham
|
|
|
43%
|
37%
|
|
So 2007
|
IVF + Akup.
|
IVF + Sham
|
|
|
43.8%
|
55.1%
|
|
Craig 2007
|
IVF + Akup.
|
IVF
|
|
|
43.8%
|
69.9%
|
Észrevételek és következtetések Csak „erős idegzetű” hallgatóknak
Paulus: Sham hatékonyabb, mint ha nincs kezelés
•Magyarázat: Akupunktúra hatása részben az akupunktúrának, részben a placebo hatásnak tudható be.
So: Sham hatékonyabb, mint az akupunktúra
•Magyarázat: ? Következtetés:
•1) Akupunktúra jelentős nem-specifikus hatás
•2) Sham akupunktúra nem tekinthető közömbös (inert) beavatkozásnak!
Craig: Akupunktúra rontja az IVF kimenetelét…
•Na, ezt már nem hiszem el…
Kritikai észrevételek, megnyugtató magyarázatok
Hibák:
•1) Craig off-site akupunktúrát alkalmazott, pácienseknek beültetés előtt-után kocsikázniuk kellett, mely jelentősen növelte a stresszt!
•2) Dr Steiner-Victorin szerint az akupunktúrás kezelés eredményességéhez, a kívánt vegetatív idegrendszeri, illetve neuroendokrin változások létrejöttéhez kumulatív hatás szükséges, 10-12 kezelés! 1-2 kezelés ezt nem képes biztosítani!
Steiner-Victorin protokoll
•Paulus protokoll kiegészítése a méh artériás ellenállásának csökkentésénél használt pontokkal:
•Sp6, Sp8, Liv3, P6
•Cv4, Cv6, Gv20
•St28, St29, ExCA1
•B23, B28, B57
•11 akupunktúrás kezelés+ IVF vs. IVF: n=34 vs. n=33
•Eredmény: terhesség 18 vs.14, szülés 17 vs.9 !
Rosszul tervezett vizsgálatok hatása
Cochrane review 2013
•20 megfelelő vizsgálat, 4544 bevont páciens
•Következtetés: akupunktúrának nincs káros hatása (no adverse effect),
• de nem is hatékony!
•Ezért Angliában tilos a kezelést propagálni. (Engedélyezett, ha a páciens ragaszkodik hozzá.)
•Kihívás és lehetőség: nincs tisztán akupunktúrára épülő vizsgálat!
Medence, deréktáji fájdalom
•Fájdalom okozta rizikó: magasabb arányú poszt-partum depresszió
•Mely érinti az anyának a gyerekhez való kötődését és a családdal való kapcsolatát is
•Növeli a császármetszés és a korai szülésindítás iránti igényt
•Akupunktúra nem okoz változást a születési súly, illetve az Apgar pontok terén
•Cochrane Review 2013: Akupunktúra hatékonyabb, mint a gyógytorna
•Kritika: risk of bias (Pannick és Liddle 2013)
Medence és deréktáji fájdalom, vizsgálatok
Kvorning (2004) Liv3, SI3, B60, Gv20, lokál: B22-B26
•Eredmény: Fájdalomcsökkenés 60% vs.14%
•12 hónap után a kontroll kart le kellett állítani, mert mindenki akupunktúrát akart.
•Kritika: Nincs Sham
De Silva (2004) K3, SI3-62, TE5-G41, B40, G30
•Kritika: Nincs Sham, nem randomizált.
Lund (2006) Szuperficiális szúrás vs. mély szúrás és De Qi kiváltása
•Eredmény: nincs különbség! (Lásd Dr.Joós K. előadása- Japán akupunktúra)
Wang (2009) három kar: Konzervatív kezelés/ Fül: Sham/ Fül: verum akupunktúra
•Sham: csukló, váll, külső fül
•Fül verum akupunktúra: Shen men, Vese, Analgesia pont
•Eredmény: Akupunktúra szignifikánsan hatékonyabb, mint a másik két karon alkalmazott kezelés
Hányinger-hányás, P6
•Gyakori panasz, a 9-ik hét környékén tetőz, 12-16-ik hét után enyhülés mutatkozik
•Kismamák 20%-nál fennmarad
•Esetek kis hányadában (0.3-3%) nagyon intenzív formában perzisztál: hyperemesis gravidarum
•Terápia: P6
•NICE (National Institute of Clinical Excellence) is javasolja
•Sham akupunktúra is hat, de a P6 szignifikánsabban gyorsabban
•P6 patkány kísérletben a gyomor és vékonybél motilitást csökkenti
Farfekvés, B67
•Gyakorisága a 40-ik héten: 3-4%
•36-ik hét után már valószínűtlen, hogy megfordul
•Perinatális mortalitás 4-szeres
•Császármetszés jelentősen csökkenti a mortalitást
•Konzervatív kezelési módszerek:
1) Fej külső mozgatása (External Cephalic Version = ECV)
2) Térd-mellkas pozícióban fekvés 15 percig naponta 3-szor (Ennek sikere 60% vs kontroll 20%)
3) B67 moxa-akupunktúra
•(Akupunktúra hatása: ösztrogén szekréció növekszik, prosztaglandin F2/E2 arány növekszik, ennek következtében növekszik a méh tónusa és kontrakciós készsége)
Farfekvés, vizsgálatok
•Kínai tanulmány (1984) B67 vs. fektetés : 81% vs. 49%
•Cardini és Wei Xin (1998) Még mindig Kína,
•farfekvés diagnózisa UH a 33-ik héten
•35-ik hét után a kismamák bármikor kérhették ECV alkalmazását
•Eredmény B67 csoportban ECV kisebb mint 1%, kontroll csoportban ECV 18% , ennek ellenére végső eredmény: 75,4% vs. 62.3%
•Cardini (2005) Olaszország nagyon rossz compliance, rossz eredmény mindkét csoportban
•Guitter (2009) Svájc Eredmény: 18% vs.16%
•Következtetés: valószínűleg a kismamák kevésbé bíztak a természetes módszerekben, kevésbé kitartóan végezték a gyakorlatot, illetve a moxa terápiát, jobban a nyugati medicinára hagyatkoztak.
Farfekvés, Reviews (Összegző vizsgálatok)
•Van den Berg (2008) 6RCT+ 3 cohort: veszélytelen beavatkozás
•Cochrane (2013) Moxa önmagában nem hatékony, viszont moxa-akupunktúra együtt hatásosabb, mint a poszturális technika.
•Kritika: a páciens nem „vak”, tudja, hogy kezelést kap, nincs Sham.
•Biztos, hogy nincs Sham?
Farfekvés, legújabb vizsgálat 2013
•Vas (kár, hogy nem Ham…) Spanyolország
•Három kar:
1) B67 moxa + mellkas-térd fektetés + hagyományos gondozás
2) Sp1 moxa + mellkas-térd fektetés + hagyományos gondozás
3) Hagyományos gondozás
•Eredmény: 58.1% vs. 43.4% vs.44.8%
•Moxa előnye: kontroll érzetét nyújtja anélkül, hogy más kezelési módszerek választásának lehetőségét befolyásolná
Szülés megindítás
Indikációk:
Túlhordás megelőzése
Korai magzatburok repedés
Intrauterin magzati halál
Ikerterhesség
Pre-eclampsia
DM
Anyai kérés
Tipikus módszerek:
Vaginális prosztaglandin
Burokrepesztés + Oxytocin
Szintetikus oxitocin adását sokan ellenzik, az endogén oxitocin anyai kötődést segítő hatása miatt.
Az oxitocin fájdalomcsillapító, szorongás csökkentő, hangulat javító.
A szintetikus oxitocin nem jut át a vér-agy gáton.
A szintetikus oxitocin adását összefüggésbe hozzák autizmussal, obezitással, cukorbetegséggel, hipertóniával.
Szülés megindítás, pontkombinációk
Angol protokoll: Sp6, St36, LI4, Liv3, B31, B32
36-38-ik hétig manuális stimulálás, 39-41-ig hétig elektroakupunktúra:
Sp6-Liv3 és B31-B32 pontok összekapcsolása.
Francia: Sp6, St36, LI4, Liv3, Cv2, Cv3, Cv4, G34, B60, B67
37-ik héttől kezdve, heti három kezelés (20 perc)
USA(New York): Sp6, LI4, Liv3, G21, G34, K1, Gv20, B31-B34, B67,
Fül: Shen Men, Nei Fen Mi, Uterus
•Az akupunktúra gyorsítja a méhnyak érését a szülés idején, ugyanakkor a szülés idejét nem hozza előbbre
•Hatás monitorozása: Méhnyak állapot értékelése, Bishop score: cervix tágassága, vastagsága, konzisztenciája, magzat pozíciója.
•(Terhesség alatt kerülendő pontok kiemelve)
Szülés indítás, vizsgálatok
Francia vizsgálat
•3 kar: Akupunktúra / Sham, tűszúrás nem akupunktúrás pontokon / kontroll (nincs kezelés)
Mannheim vizsgálata
•3 kar: Akupunktúra (Sp6, St36, G34, B67) / Sham (Gv20, P6, H7, LI4)
•Kontroll, nincs kezelés
•Mindkét vizsgálatban a verum csoportban a Bishop score változás szignifikánsan nagyobb, mint a sham vagy kontroll csoportban.
Fájdalomcsillapítás szülés közben, augmentáció
Fájdalom csillapítás(akupresszúra is!):Sp6, LI4, G21, P6, K1, B32, B60, B67
Háti fájdalom: Sp6, LI4, Liv3, B31-B34, B60
Medence fájdalom: Sp6, LI4, Liv3, G34,
Elégtelen vagy irreguláris kontrakció: Sp6, LI4, St36, K3, B67
Kimerültség: St36
Javasolt: 4-12 tű, De Qi kiváltása, tűk benntartása 40 percig (endorfin csúcs 20-30 perc környékén, ezt követően leszálló fájdalom gátlás.)
•Kritika: Mannheim Sham pontok, LI4 hatékony pont
Fájdalom csillapítás
Eredmények:
csökkent a farmakológiai fájdalom csillapító használata
csökkent a szintetikus oxitocin használata
csökkent a császármetszés és az eszközös beavatkozások száma
szülés időtartama lerövidült
anyák megelégedettsége nőtt
Egy kérdés – egy válasz
•Na jó, de ki engedheti ezt meg magának?
•Németek, Svédek…
•Megoldás: a szülésznők képzése (a kezelésnek szinte nincs járulékos költsége)
•Németországban a szülészetek 97,3% felajánlja az akupunktúrát. A szülésznők képzését biztosító képzőhelyek 43%-ának curiculumában szerepel az akupunktúra.
•Svédországban a szülésznők 75%-a képzett akupunktúra terén is.
•Hogy állunk a kérdéshez mi?
Köszönöm a figyelmet!
